La limitación de la libertad contractual de los centros privados de salud en casos de urgencia medica

Por: Camilo A. Caraballo Gomez

El pasado 1 de abril de 2020, y a propósito de todo lo que acontece en torno al COVID-19, el periódico EL DIA publicó la devastadora noticia de que ¨Una paciente con coronavirus falleció dentro de una ambulancia al ser rechazada por una clínica privada, luego de que se negara a recibir a los pacientes¨^[1] (El subrayado es nuestro).

Dicha nota de prensa expone, una vez más, una de las actuaciones más inhumanas y atroces que, en ocasiones, cometen ciertas clínicas en perjuicio de los enfermos -aunque también ocurren en nuestros hospitales-, esto es, el repudio o rechazo a atenderlos cuando los mismos se encuentran en situaciones de emergencia, entendiendo dicho estado de salud como toda sintomatología cuyo diagnóstico, y especialmente el tratamiento, no pueden posponerse^[2].

Ante estas situaciones dolorosas, toda persona con un mínimo parámetro de sensibilidad se preguntaría: ¿cuál es el derecho que tienen los centros privados de salud de rechazar a un paciente? o ¿No recae sobre dichos centros de salud ninguna obligación de cuidados y atenciones a personas en situaciones de emergencia?.

Analizando la cuestión desde una perspectiva civilista, es necesario indicar que, en principio, los centros privados de salud, por tratarse de negocios propiedad de particulares, tienen la prerrogativa de aceptar o no a un paciente, a los fines de brindarles sus servicios, hospitalizarlos y darle los debidos cuidados, en ocasión de un tratamiento o procedimiento médico que les sea solicitado por una persona.

Lo indicado, tomando en consideración que toda asistencia o ingreso de un paciente realizado por las clínicas, se traduce, necesariamente y de forma automática, en un contrato de servicios médicos o de hospitalización^[3], según sea el caso y con todas sus consecuencias; por tanto, para perfeccionar esa relación contractual se requiere, no sólo la intención o solicitud de la persona, sino también del consentimiento y aceptación de la clínica.

Como se puede apreciar, esa posibilidad que poseen las clínicas de acoger o no a un paciente, analizada desde un enfoque meramente civilista, se sustenta sobre uno de los principios fundamentales del derecho de los contratos, esto es, la libertad contractual, que no es más que la facultad que posee toda persona, física o jurídica, de contratar o no, de elegir quién será su co-contratante, y de determinar el contenido y la forma del contrato a suscribir, de conformidad con la ley^[4].

Por las anteriores razones, se deduce que, así como todas las personas tienen el derecho de elegir o rechazar a sus médicos y clínicas, estos últimos igualmente tienen el derecho de  brindar sus servicios a las personas que consideren, y establecer o consensuar las condiciones bajo las cuales prestarán sus servicios.

Ahora bien, ¿todo lo anterior quiere decir que, amparándose en ese principio libertad contractual, las clínicas no tienen ninguna obligación de atender a una persona que acuda a ellos en una situación crítica de salud?

La verdad es que, ante esos casos de salud, urgentes y traumáticos, el escenario para las clínicas que ofrecen servicios de emergencia varía totalmente, pues allí interviene, en favor de las personas, lo que conocemos como orden público.

Cuando hacemos alusión al término orden público, específicamente dentro del ámbito del derecho de los contratos, nos referimos, de manera simple y llana, al conjunto de reglas irremplazables que, positivizadas (textual) o no (virtual), se constituyen en excepciones de la libertad contractual, en aras de favorecer derechos, intereses o valores sociales.  Ello, con miras a contribuir con la defensa de los elementos indispensables para el efectivo funcionamiento de la sociedad.

Así las cosas, resulta que de la lectura de nuestra Ley General de Salud, número 42-01, se puede verificar como a través de ella se manifiesta el orden público, de manera textual, limitando la libertad contractual de las clínicas, e imponiendo, a todos los centros de salud que ofrezcan servicios médicos de emergencia, una obligación legal de atender a todas las personas que acudan a ellos en situaciones de urgencia.

Esta excepcionalidad del principio de libertad contractual se advierte de una lectura combinada de los artículos 4^[5], 6^[6], 28 literal b)^[7] y 153 numeral 9)^[8] de la referida ley, los cuales nos indican que: i) dicha Ley y sus reglamentos son de orden público; ii) los centros privados de salud forman parte del Sistema Nacional de Salud; iii) se le reconoce a toda persona el derecho a ser atendidas de emergencia en cualquier establecimiento que forme parte del Sistema Nacional de Salud (dentro de los cuales se encuentran las clínicas); y iv) constituye una violación a la ley, pasible de ser sancionada, la denegación de los derechos expresamente reconocidos a las personas.

Pero más aún, en virtud de la Resolución 0022, de fecha 10 de agosto de 2016, emitida por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS), se reafirma lo que claramente se desprende de la Ley 42-01,  dejando plasmado lo siguiente:

¨PRIMERO: Se ordena que todo establecimiento donde se oferte prestación de atención en salud garantice una atención adecuada y oportuna del paciente en situación de emergencia o urgencia médica, conforme a lo establecido en la legislación nacional vigente. Todo paciente que llega al servicio de emergencia debe ser recibido y atendido en esta unidad. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo la responsabilidad de la dirección del establecimiento [...]¨. Lo anterior, indicando igualmente que: ¨[...]QUINTO: La presente resolución es de cumplimiento obligatorio para todos los establecimientos que prestan atención en salud y la vigilancia de su cumplimiento corresponde a las Direcciones Provinciales y de Áreas de SAlud, en coordinación con el Nivel Central de este Ministerio de Salud¨ (Los subrayados son nuestros).

De lo anterior se colige que, en la República Dominicana, no existe ningún tipo de facultad, derecho o libertad para las clínicas que ofrecen servicios de emergencia de rechazar a un paciente, siempre y cuando el mismo se encuentre en condiciones críticas de salud; por el contrario, en el caso de que esos centros privados de salud dispongan de salas de atenciones de emergencia, lo que nuestra legislación consagra es una obligación a su cargo,  por demás, de orden público, de ingresar, proveer las primeras atenciones médicas, y, a lo menos, estabilizar las funciones vitales de todas aquellas personas que acudan a ellos en situaciones de emergencia. Todo esto, claro está, hasta donde su capacidad técnica y de resolución se lo permita.

Esto quiere decir, en otras palabras, que la Ley 42-01 y la citada resolución 0022-2016, se convierten en un marco legal de cumplimiento imperativo, en virtud del cual las clínicas que ofrecen servicios de emergencia ven doblemente limitada su libertad contractual, esto es, por un lado, no pueden abstenerse de atender a las personas que acudan a ellos en situaciones críticas de salud (deben brindar sus servicios y con ello, lógicamente, se establecerá una relación contractual) y, por otro lado, no pueden elegir quiénes serán sus co-contratantes (pacientes).

Por consiguiente, podemos establecer que este es uno de los claros ejemplos en donde la libertad contractual se ve arrodillada ante intereses protegidos por el orden público. Ante ello, la inacción o abstención de una clínica en estos casos médicos de urgencia se constituirá, salvo que demuestre algún tipo de incapacidad técnica, en un comportamiento erróneo, culposo y violatorio de derechos que, como vimos, se encuentran especialmente protegidos.

Por los anteriores motivos, y tomando como referencia la situación relatada al inicio de este trabajo, procederemos en una próxima entrega a evaluar la viabilidad de una acción en reparación de daños y perjuicios en contra de cualquier clínica que se vea involucrada en ese tipo de sucesos, por el ¨simple¨ hecho de haber rechazado a una paciente que le requirió sus servicios de emergencia y aparentemente necesitaba de ellos de manera inmediata.

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^[1]https://eldia.com.do/paciente-muere-en-ambulancia-al-ser-rechazado-por-clinica/; Ver igualmente: https://msp.gob.do/web/?p=6872.

^[2] Kierzek G., Pourriat J.-L. Refus de soins en situation d’urgence. Urgences 2009. Chapitre 44.

^[3] Ver SCJ, Sala Civil y Comercial,  Sentencia núm. 94, del 10 de febrero de 2016, boletín inédito: ¨[...] desde el momento en que un establecimiento clínico admite voluntariamente el ingreso de un paciente a sus instalaciones en ocasión de la prestación de servicios de salud se formaliza entre ellos un contrato de hospitalización en virtud del cual el centro asistencial asume las obligaciones de vigilancia y seguridad del paciente, prestación de servicios de enfermería y asistencia médica, suministro de medicamentos, materiales, acceso a equipos, hospedaje y cualquier otra inherente al objeto social del centro médico y a las condiciones particulares de ingreso de cada paciente, pudiendo comprometer su responsabilidad en caso de inejecución o ejecución defectuosa de sus obligaciones¨; 

^[4] FAGES, Fages. Droit des Obligations. 9 édition, LGDJ, Lextenso. France. 2019. Pág. 52.

^[5] Artículo 4 de la Ley 42-01:  La presente ley y sus reglamentos son de orden público y de interés social.

^[6] Artículo 6 de la Ley 42-01: El Sistema Nacional de Salud es el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realicen acciones de salud y cuya función principal sea atender, mediante servicios de carácter nacional o local, la salud de la población. Nota: En ningún caso debemos confundir el SIstema Nacional de Salud con el Servicio Nacional de Salud, ya que este último es ¨una entidad pública, provista de personalidad jurídica, con autonomía administrativa, financiera y técnica y patrimonio propio, adscrita al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social¨, regulado en virtud de la Ley 123-15.

^[7] Artículo 28 literal b) de la Ley 42-01: Todas las personas tienen los siguientes derechos en relación a la salud: [...] b) A la atención de emergencia en cualquier establecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

^[8] Artículo 153 de la Ley 42-01: Se consideran violaciones a la presente ley, y serán sancionadas con multas que oscilarán entre uno y diez veces el salario mínimo nacional establecido por la autoridad legalmente competente para ello, o mediante ley especial, los siguientes hechos: 9.- La violación a los derechos de la población establecidos en el artículo 28;